Amphétamine et méthamphétamine

 


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Pharmacologie


Inhibition de la recapture de la dopamine.

Les amphétamines induisent de surcroit une libération de dopamine, de noradrénaline, et de sérotonine à partir des terminaisons nerveuses : les amphétamines sont recapturées comme un neuromédiateur, et entraînent la libération de dopamine par un phénomène de transport inverse. Ce mécanisme serait à l'origine de la destruction des terminaisons nerveuses.

Inhibition de la MAO.

Potentiel de dépendance


Dépendance psychique très forte. Craving intense pour la méthamphétamine.

Syndrome de sevrage avec dépression, hyperphagie, hypersomnie, qui s'améliore en quelques jours généralement. Mais peut persister pendant plusieurs mois. Voir critères diagnostiques du sevrage amphétaminique du DSM IV.

Pour l'amphétamine, à faibles doses, pas de tolérance vis à vis des effets éveillants, mais développement d'une tolérance à long terme vis à vis des effets anorexigènes.

Pour la méthamphétamine, la tolérance est très rapide, et peut se développer avant même la chute des concentrations sanguines.

 

Signes d'imprégnation


Voir critères diagnostiques d'intoxication du DSM IV.

 

Risques


Immédiats

Effets psychiatriques :

- Psychose paranoïde aiguë : non liée à la dose, avec ou sans hallucinations associées, mais sans confusion, pouvant apparaître quelques minutes après l'injection, réversible après quelques jours (rarement quelques semaines). Le traitement repose généralement sur les benzodiazépines, et les neuroleptiques.

- Prise de risques importante liée au sentiment d'euphorie et de confiance en soi, et de sous-estimation du danger.

 

Effets cardio-vasculaires :

- Hypertension artérielle

- Hémorragie cérébrale

- Arythmie

- Insuffisance cardiaque aiguë gauche avec oedème pulmonaire.

- Angéites nécrosantes.

- Scotomes et diminution de l'acuité visuelle.

 

Autres :

- Hyperthermie

- Tachypnée

- Diminution des sensations de soif et de faim.

- Insuffisance rénale et insuffisance hépatique.

- Risques liés aux injections intra-veineuses.

- Risques liés à l'injection d'anhydride acétique utilisé pour produire la méthamphétamine : gastro-entérite, anémie, encépalopathie, myalgie, hépatite.

 

Liés à une utilisation chronique

Effets psychiatriques :

- Psychose amphétaminique ou effet "parano" : interprétations délirantes à forte tonalité anxieuse. Liée au fait que les effets euphorisants s'atténuent plus vite que les effets anxiogènes. Perte de contrôle avec risque de passage à l'acte auto ou hétéro-agressif. Pas toujours réversible.

- Hallucinations auditives et sensitives (sensation d'avoir des insectes qui courent sur la peau)

- Changement de personnalité : irritabilité, caractère suspicieux, dysphorie, anxiété

- Dépression sévère avec passage à l'acte suicidaire

 

Effets neurologiques :

- Stéréotypies

- Mouvements choréïques

- Lésions vasculaires cérébrales irréversibles

- Troubles mnésiques et troubles de la concentration et de l'attention à hautes doses

- Destruction des terminaisons des neurones dopaminergiques et sérotoninergiques, avec une reconstruction limitée

 

Autres :

- Amaigrissement et malnutrition

- Hypertension artérielle. Des cas de dissection aortique ont été observés

- Vascularites pouvant évoquer un tableau de périartérite noueuse

 

Grossesse


Risque de prématurité, retard de croissance intra-utérin, petite circonférence cranienne, complications péri-natales liées à une imprégnation.

 

Effets recherchés


Flash ou rush de quelques minutes décrit comme extrêmement plaisant, suivi d'un état d'agitation, voire d'un comportement violent.

La méthamphétamine ou "ice" est recherchée car ses effets centraux sont plus marqués que l'amphétamine.

 

Modalités de prise


Les patients fortement dépendants recherchent la voie IV ou pulmonaire pour obtenir l'effet flash.

Le sniff et la voie orale produisent moins d'effet.

Usage dit récréatif, en société, en partie lié à la tolérance pharmacodynamique. Mais les formes d' usage chronique où les sujets enchainent les binges (prises répétées pendant plusieurs jours), ne sont pas rares :

- 1er jour : euphorie, augmentation de la confiance en soi, excitation sexuelle

- puis phases d'anxiété et d'agitation, distorsions sensorielles voire hallucinations

- puis fatigue extrême

 

Prise en charge


Sevrage

Sous surveillance appropriée. Antidépresseurs et anxiolytiques si nécessaire.

Bromocriptine et antagonistes opiacés n'ont pas montré de bénéfice.

 

Prévention de la rechute

Il n'existe pas de traitement pharmacologique ayant fait preuve de son efficacité dans la réduction du craving responsable des rechutes. Les antidépresseurs et l'acupuncture n'ont pas été évalués contre placebo. Seul le lithium réduit la consommation chez les patients souffrant de troubles dysthymiques ou bipolaires.

La thérapie cognitivo-comportementale semble bénéficier d'un consensus favorable aux USA.

Les groupes d'entre aide, n'ont pas montré de réel bénéfice. La résistance pour y entrer est grande, et les taux de rétention faibles. C'est pourquoi on préconise la création de groupes homogènes.

Conseils pratiques pendant l'abstinence :

- changer d'environnement

- exercices de relaxation

- réduire les stress

- bonne alimentation

- exercice physique

Hospitalisation nécessaire quand :

- dépression ou psychose sévère

- usage intra-veineux

- échecs de traitements ambulatoires

- polytoxicomanie

- sévère altération de l'état général

En cas d'échec chez des patients présentant des épisodes psychotiques brefs lors de la reprise de la consommation, on peut être amené à prescrire un neuroleptique d'action longue, afin de prévenir ces rechutes.

 

Substitution

Difficilement envisageable en l'état actuel des connaissances, car on ne connaît pas de produit totalement dépourvu d'innocuité à court et à long terme, car une administration quotidienne ne peut pas se substituer aux cycles de binges

 

Dans tous les cas, recommander aux patients :

- L'abandon de la voie IV au profit d'autres voies offrant les mêmes avantages en termes de pharmacocinétique

- D'éviter les rapports sexuels non protégés

- De prévenir toute déshydratation

 

Pharmacocinétique


Début de l'effet au bout de 3 à 5 minutes après un snif, de 15 à 20 minutes par voie orale.

Cmax : 1 à 2 heures.

Effets bien plus long qu'avec la cocaïne : 6 à 8 heures pour l'amphétamine, 12 heures pour la méthamphétamine lorsqu'elle est fumée.

T1/2 méthamphétamine : 8 à 10 heures.

Métabolisation par hydroxylation, désamination, glucuroconjugaison, en noréphédrine et acide hippurique entre autres.

30 % sont éliminés sous forme inchangée dans les urines.

 

Interactions


- acidifiants urinaires : augmentation de l'élimination urinaire

- alcalinisants urinaires : réduction de l'élimination urinaire

- lithium : réduction du high

- IMAO : risque d'hypertension artérielle ou de syndrome sérotoninergique