Fiche de notification

Qui peut être envoyée au Centre d'Evaluation et d'Information sur les Pharmacodépendances de Grenoble par :

- courrier électronique via la fonction "mail to" de Netscape

- fax au 04 76 76 56 55

- courrier au : CEIP CHU de Grenoble BP 217 38043 Grenoble Cedex 09 ou à tout autre CEIP.

Notificateur

Nom : Prénom :

Profession : Médecin Pharmacien Sage femme Dentiste Infirmière Autre

Adresse profesionnelle :

Téléphone professionnel :

Adresse email :

Patient

Sexe : Homme Femme

Age :

Antécédents :

Produit 1

Nom de spécialité, nom usuel ou nom argotique :

Voie d'administration :

Rythme d'administration :

Période d'administration du au

Produit 2

Nom de spécialité, nom usuel ou nom argotique :

Voie d'administration :

Rythme d'administration :

Période d'administration du au

Produit 3

Nom de spécialité, nom usuel ou nom argotique :

Voie d'administration :

Rythme d'administration :

Période d'administration du au

Effets indésirables

Effet 1 :

du au

Effet 2 :

du au

Effet 3 :

du au

Y-a-t-il :

Dépendance psychique :

Syndrome de sevrage :

Tolérance :

Informations complémentaires