Cancers liés aux goudrons, nitrosamines, benzopyrènes, et phénols :Tabac
Butt - Chew - Cig - Clope - Fag - Galo - Sèche - Tige - Weed
Pharmacologie
La nicotine se fixe :
- sur les récepteurs nicotiniques du système dopaminergique méso-limbique, d'où libération de dopamine, responsable des effets plaisants
- sur les récepteurs muscariniques du cerveau d'où une libération d'acétylcholine, responsable des effets sur la concentration intellectuelle, et la mémoire
- sur les récepteurs nicotiniques des ganglions du système nerveux autonome, de la médullo-surrénale et de la jonction neuro-musculaire, responsable des effets périphériques
Elle a, par ailleurs, une activité IMAO B, et interagit avec les systèmes GABAergique, sérotoninergique, et nordranergique.
Cotinine, norcotinine, anabasine, myosmine, nicotyrine et anatabine ont les mêmes effets mais sont moins puissants.
Potentiel de dépendance
Le délai entre l'expérimentation et l'installation de la dépendance à la nicotine est très variable : de quelques semaines à 2 ou 3 ans.
Evaluation de la dépendance au tabac avec le score de Fagerström.
Dépendance psychique forte à très forte.
Situations où existe un effet de renforcement positif important : le matin au lever, après les repas, lors de la prise d'un café, fumée de cigarette.
Chez le fumeur dépendant, la cigarette du matin est celle qui provoque le plus de plaisir, qui a tendance à s'atténuer avec les cigarettes suivantes. Les cigarettes du soir visent plus à prévenir le syndrome de sevrage.
Le craving est très important : 50 % des individus à 6 mois d'abstinence avouent avoir eu envie de fumer dans les dernières 24 heures. Il peut persister plusieurs années après l'arrêt.
Il y a une dépendance psychique vis à vis de la gestuelle.
Syndrome de sevrage
Dysphorie, irritabilité, frustration, agressivité anxiété, difficultés de concentration, agitation impatience, insomnie, céphalées, augmentation de l'appétit avec prise de poids de 2 à 3 kg en moyenne, bradycardie.
Les symptômes débutent quelques heures après la dernière cigarette, ont un maximum d'intensité au bout de quelques jours et s'atténuent en 2 à 4 semaines.
A noter : recrudescence de la toux productive due à la reprise de l'activité évacuatrice des cils bronchiques, et une augmentation des effets de la caféine.
Voir critères diagnostiques du sevrage nicotinique du DSMIV.
Tolérance
Le développement d'une tolérance vis à vis des effets aversifs (vertiges, nausées, vomissements, diarrhée, palpitations) est variable selon les individus.
On distingue de la tolérance chronique, une tolérance aiguë ou tachyphylaxie qui se développe au cours d'une même journée se développe pendant 1 à 2 heures vis à vis des vertiges, et des nausées, mais incomplète vis à vis des effets cardio-vasculaires et le tremblement des mains, et qui disparaît la nuit.
Facteurs de risque
Présence de fumeurs dans l'entourage familial, amical.
Exposition au stress.
Personnalités extraverties, impulsives, prenant des risques.
Signes d'imprégnation
Doigts jaunes.
Bronchite chronique.
Risques
Immédiats
Nausées, vomissements, diarrhée, tremblements des mains, palpitations, dysphorie et vertiges, surtout chez les sujets naïfs. Mais la tolérance peut mettre 2 à 3 ans à s'installer.
Augmentation de la tension artérielle, vasoconstriction coronaire, tachycardie, puis en fonction de la dose, hypotension et bradycardie.
Liés à une utilisation chronique
Cancers liés aux goudrons, nitrosamines, benzopyrènes, et phénols :
- du poumon : risque relatif de 20 chez l'homme, de 12 chez la femme.
- ORL : langue, plancher de la bouche, larynx, glandes salivaires, sinus
- de l'oesophage
- de la vessie
- du pancréas
- de l'utérus, de l'ovaire et du sein
- du rein
Risque proportionnel au nombre de cigarettes fumées et aux années de tabagisme. Les fumeurs de pipe et de cigare ont un risque moindre de cancer car ils inhalent moins de fumée. Mais le risque est identique en ce qui concerne les cancers ORL et oesophagiens. Risques variables en fonction de l'ethnie : les noirs présentent plus de risque de développer un cancer du poumon que les blancs.
Complications pulmonaires et respiratoires :
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (corrélation entre le nombre de décès par BPCO et la dose)
- Emphysème lié à l'oxyde d'azote
- Pneumothorax
- Augmentation de la fréquence et de la gravité des infections pulmonaires.
- Acide cyanhydrique, formaldéhyde, acroléine, ammoniaque : effet irritant et toxicité ciliaire.
- Monoxyde de carbone : hypoxie par carboxyhémoglobinémie (taux allant de 5 à 15%) avec des conséquences cliniques chez le diabétique, l'artériopathe et le coronarien.
- Glycoprotéines : allergènes
Complications cardiovasculaires :
- Atteinte coronaire dose dépendante : athérosclérose par augmentation des VLDL et diminution des HDL et par effet irritant
- Artériopathie des membres inférieurs
- Microangiopathie rénale
- Accidents vasculaires cérébraux et thromboses veineuses profondes (en cas d'association aux contraceptifs oestroprogestatifs)
Autres :
- Ulcères gastriques et duodénaux
- Diminution de la fertilité masculine et féminine
- L'effet protecteur du tabac sur la maladie d'Alzheimer vient d'être remis en question
Liés au tabagisme passif
Chez l'enfant :
- Augmentation de la fréquence des infections respiratoires hautes et basses
- Augmentation de la fréquence et de la sévérité de l'asthme
- Retard de croissance
- Augmentation du risque de mort subite du nourrisson.
Chez l'adulte :
- Augmentation du risque de cancer du poumon
- Augmentation du risque de maladie cardiovasculaire
Grossesse
Risque tératogène
Pas d'augmentation du risque par rapport aux femmes non exposées.
Autres risques
Augmentation des risques d'hématome rétroplacentaire, d'avortement spontané, de prématurité.
Diminution du poids de naissance (200 g en moyenne).
Passage transplacentaire de certains carcinogènes aux conséquences cliniques non encore identifiées.
Prise en charge du nouveau-né
Déconseiller l'allaitement si la mère fume : risque de troubles gastro-intestinaux et irritabilité chez l'enfant.
Effets recherchés
Action stimulante : augmentation de la vigilance, la concentration, et la mémoire.
Action anxiolytique
Relaxation musculaire de la nicotine (accessoire).
Mais les jeunes commencent à fumer plus pour des raisons sociales ou culturelles que pour la recherche de la psychostimulation. Seulement après vient l'apprentissage de l'inhalation pour obtenir les effets pharmacologiques de la nicotine.
Il existe 2 profils de fumeurs : ceux qui recherchent d'un pic maximal de nicotine (effet bolus), et ceux qui cherchent à maintenir des taux constants de nicotine (effet plateau). Cela peut avoir des implications au niveau des choix de thérapeutiques de substitution.
L'utilisation de cigarettes pauvres en nicotine et en goudrons, conduit plus ou moins volontairement le fumeur à tirer plus fort, plus longtemps et plus fréquemment pour obtenir les taux de nicotine correspondant à l'effet désiré.
Modalités de prise
Fumé : 1 cigarette = 1 à 10 mg de nicotine.
Chiqué.
Voir conférence de consensus "Arrêt de la consommation de tabac".
Bilan de départ
A- Etablir l'historique du tabagisme : calcul du nombre de paquet-années, y-a-t-il eu des périodes de sevrage ?
B - Evaluer l'état de dépendance, l'état de santé général, si le patient est prêt à s'arrêter de fumer.
C - Dans tous les cas, expliquer au patient les bénéfices liés à l'arrêt du tabac, car même les messages courts peuvent faire doubler le taux d'arrêts spontanés du tabac.
- arrêt de l'exposition aux agents carcinogènes
- améliorer les fonctions cardio-vasculaires et respiratoires (bénéfice même chez les patients souffrant de complications)
- revenir à la même espérance de vie que les non fumeurs : le délai dépend du nombre de paquets années
- bénéfice pour l'entourage
- bénéfice sur l'apparence physique (couleur de la peau et rides)
- changement psychologique positif, augmentation du self control
- restauration du goût et de l'odorat
- augmentation des performances au travail
- économies liées à la suppression du budget alloué au tabac
D - Proposer selon la situation soit un sevrage complet, soit une substitution.
Substitution
Efficace chez les patients très dépendants physiquement : plus de 20 cigarettes par jour, première cigarette dans les 30 minutes après le lever, ayant expérimenté un fort craving lors des tentatives d'arrêt précédentes.
Contre indications : infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral récent, angor instable
Durée du traitement : très controversée, 1.5, 2 ou 3 mois avec diminution progressive des doses.
Taux d'efficacité faible: 10 à 30 % après 6 ou 12 mois.
Les chewing gums contiennent une résine échangeuse d'ions qui libère la nicotine dans un environnement tamponné favorable à son absorption par la muqueuse buccale. Il faut attendre quelque secondes entre chaque mouvement de mâchoire, mâcher pendant 30 minutes, si on cherche un taux constant de nicotine. Il vaut mieux mâcher régulièrement au cours de la journée, plutôt que d'attendre les situations générant un fort craving. Commencer à la dose de 15 x 2 mg de nicotine par jour pour un fumeur fumant 1 paquet par jour. Les formes à 4 mg sont à recommander s'il persiste des symptômes de sevrage avec la forme à 2 mg. La quantité de nicotine absorbée à partir d'un chewing gum diminue en cas de co-ingestion de café, d'alcool et de boissons gazeuses.
Il existe un risque de dépendance avec les formes à libération rapide de nicotine : spray nasal, et chewing gum.
Les patchs permettent une meilleure observance et réduisent les périodes de sous dosage (par rapport aux chewing gums). Mais attention, les cas où les patients retirent leur patch pendant quelques minutes pour fumer une cigarette sont légion, il existe alors une risque de surdosage avec des accidents cardiovasculaires. La dose initale recommandée diffère selon les marques de patchs ; la cinétique de libération de nicotine également : certains doivent être retirés la nuit. Taux médian d'abstinence à 6 mois : 30 %.
Sevrage et maintien de l'abstinence
- Encouragement, empathie
- Consultations spécialisées
- Clonidine : 0.15 à 0.4 mg/j. Efficacité de 30 % à 6 mois, mais pas encore comparée à la substitution.
- Hypnose : mal évaluée
- L'acupuncture n'a pas montré d'efficacité dans le sevrage
- Thérapie cognitivo-comportementale : Prévention de la rechute en incitant les patients à identifier et à éliminer autant que possible les situations à risques. Il faut en moyenne 7 tentatives de sevrage pour arriver à un arrêt définitif de la consommation. Considérer la rechute comme une évolution normale, et en retirer les aspects positifs. Développer des stratégies d'évitement et compensatoires en cas de situations à risque, et de la prise de poids.
Envisager si le sujet a des difficultés avec le sevrage immédiat, de changer vers une marque de cigarette peu appréciée, et une diminution progressive.
Surveillance
Possibilité de doser la cotinine, métabolite de la nicotine ayant une demi-vie de 20 heures, marqueur de l'exposition tabagique, même passive.
Dosage non réalisé en routine.
Intérêt limité : n'a aucune valeur en cas de thérapeutique de substitution par la nicotine, ne permet pas de différencier une rechute véritable d'une exposition passive.
Autres
Instaurer un régime pauvre en graisses chez les patients à facteurs de risque cardiovasculaires.
Proposer d'investir l'argent consacré auparavant au tabac dans les activités plaisantes ou gratifiantes.
Pharmacocinétique
La nicotine parvient au niveau cérébral 10 secondes environ après l'inhalation. Pic au bout de 5 minutes.
Pour le tabac à chiquer, le pic est à 30 minutes et les concentrations sanguines de nicotine sont beaucoup plus élevées, les fabricants l'alcalinisent parfois pour augmenter l'absorption.
L'absorption se fait surtout au niveau des muqueuses buccales et pulmonaires, pas au niveau gastro-intestinal.
Métabolisation hépatique 90%.
Excrétion rénale.
Interactions
Diminution des effets des antidépresseurs tricycliques, des benzodiazépines, de la théophylline, du propoxyphène, du propranolol (CYP2D6), de l'héparine, de l'insuline.
Accélération du métabolisme de la caféine, avec doublement de la caféinémie au cours du sevrage tabagique.
L'halopéridol augmenterait la consommation de tabac.