Buprénorphine - Codéine - Dextropropoxyphène - Fentanyl - Héroïne - Méthadone - Morphine - Pentazocine - Péthidine - Tramadol
Opioïdes
Pharmacologie
Trois principaux types de récepteurs aux opioïdes :
- mu : analgésie par action au niveau du tronc cérébral, euphorie, régulation du volume courant respiratoire.
- delta : euphorie, régulation du système respiratoire
- kappa : analgésie par action au niveau médullaire, sédation, myosis, dysphorie, hallucinations. Les agonistes kappa diminuent la libération de dopamine dans ces mêmes régions.
Il existe également des récepteurs au morphine-6-glucuronide, ORL1 (Opioid Receptor Like), et ORL2
L'activation de ces récepteurs augmente la libération de dopamine au niveau du noyau accumbens en inhibant les afférences GABA qui inhibent le système dopaminergique.
Propriétés antitussives, histaminolibératrices, anticholinergiques plus ou moins marquées selon les produits.
Dépendance psychique forte à très forte qui passe par plusieurs stades : initiation, puis usage habituel, et usage compulsif qui serait lié à l'activation du système antiopioïde.
Le syndrome de sevrage ne met pas en jeu le pronostic vital. Il débute par des bâillements, mydriase, rhinorrhée, sueur, larmoiements, puis agitation, insomnie, tremblements, myoclonie, douleurs musculaires et articulaires, alternance de bouffées de chaleur avec vasodilatation et de frissons avec piloérection, anorexie, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, éjaculations spontanées, polypnée, tachycardie et hypertension. La sévérité dépend du métabolisme de la substance, de la dose journalière,de la régularité et de la durée des prises, de facteurs psychologiques. Il dure de 5 à 10 jours sans traitement. Il est lié en partie à une hypersensibilité des récepteurs noradrénergiques. Voir critères diagnostiques du sevrage opiacé du DSM IV.
S'orienter vers:
- intoxication concomitante par benzodiazépines, barbituriques et/ou alcool lorsqu'il y a en plus un syndrome confusionnel
- intoxication concomitante par cocaïne et/ou amphétamine lorsqu'il y a en plus une agitation marquée, une paranoïa, des mouvements stéréotypés
- sevrage concomitant en benzodiazépines et/ou alcool lorsqu'il y a en plus une forte angoisse et/ou des hallucinations.
La tolérance est habituelle, elle développe surtout vis à vis des effets analgésiques, sédatifs, euphorisants, dépresseurs respiratoires, peu vis à vis de la constipation, et du myosis. Tolérance croisée habituelle (entre agonistes mu complets). Certains sujets vont jusqu'à endurer une syndrome de sevrage pour pouvoir ensuite retrouver les effets initiaux. Résulterait d'une phosphorylation du récepteur mu .
Populations à risques : sujets avec une personnalité antisociale, et des accidents précoces d'intégration, patients algiques chroniques, professions de santé ayant un accès facile aux produits.
Signes d'imprégnation
Voir critères diagnostiques d'intoxication du DSM IV.
Myosis serré, par stimulation du noyau oculomoteur, supprimé par l'atropine.
Voix pâteuse.
Démarche ralentie.
Prurit.
Inclinaison de la tête par relachement musculaire.
Risques
Immédiats
Somnolence, incoordination, augmentation du temps de réaction, troubles du jugement.
Dépression respiratoire : diminution de la fréquence et parfois respiration de Cheyne-Stockes.
Hypotension et bradycardie, surtour en cas d'utilisation de la voie IV.
Révélation ou prolongation de crise de colique hépatique par contraction du sphincter d'Oddi.
Vomissements par stimulation de l'area postrema, surtout lors des premières administrations, antagonisés par les neuroleptiques.Vomissements majorés en cas de lithiase billiaire.
Prurit, flush, urticaire et bronchoconstriction liés à une histamino-libération.
Rétention urinaire.
Décès par overdose.
Liés à une utilisation chronique
Risques infectieux liés aux injections intraveineuses.
Troubles psychiatriques:
- Irritabilité, impulsivité
- Episodes anxio-dépressifs
- Etat dépressif majeur 90 % des sujets, avec risque suicidaire (10 à 20 % des sujets dépendants tentent de se suicider), aggravé par la consommation associée d'alcool ou de psychostimulants, par la marginalisation.
- Manifestations spsychotiques
- Syndrome déficitaire
Autres :
- Constipation par mécanisme périphérique et central, peu sujette au phénomène de tolérance.
- Dénutrition.
- Risque d'accumulation en cas d'insuffisance rénale.
- Rétention urinaire par augmentation du tonus sphinctérien et diminution de la contractilité du detrusor (sujet à une tolérance).
- SIADH.
- Aménorrhée, troubles de la libido et de l'érection par diminution des sécrétions de LH, FSH et LHRH, et augmentation de la sécrétion de prolactine.
- Hyperglycémie.
- Hypothermie.
- Infarctus cérébral, hémorragie cérébrale, ou sous-arachnoïdienne.
- Troubles de la réponse immunitaire humorale et cellulaire.
Grossesse
Il semble pas y avoir d'augmentation du taux de malformations par rapport à la population générale. L'alternance intoxication-sevrage expose à un risque majoré d' avortements, de prématurité. Responsabilité conjuguée des excipients, de la malnutrition, des complications infectieuses, du mauvais suivi obstétrical. Le sevrage lors du premier trimestre peut induire un avortement, lors du troisième trimestre un accouchement prématuré. L'arrêt brutal est contre-indiqué: continuer ou instaurer un traitement de substitution.
Risque de contamination du foetus par le VIH.
En cas de problème social orienter la mère dès le début de la grossesse vers un Centre de Protection Maternelle et Infantile.
Passage de la BHE plus important chez le nourrisson, donc risque de convulsion, de vomissement et de dépression respiratoire accrus.
Syndrome de sevrage du nouveau-né de mère dépendante :
Prévenir la maternité au moment de l'accouchement.
Syndrome de sevrage : irritabilité, pleurs, tremblements, hypereflectivité, polypnée, diarrhée, hyperréactivité, vomissements, reniflements, baillements, hoquet. Evaluation clinique à l'aide du score de Finnegan.
Prise en charge :
- éviter les stimulations sonores et visuelles
- nursing par la mère si possible
- solution buvable de morphine 0,02 à 0,04 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, augmenter par paliers de 0,02 mg/kg jusqu'à atteindre la dose adéquate ou Elixir parégorique®
- traitement maintenu pendant 3 à 5 jours
- puis diminution progressive avec observation rigoureuse (et traitement par diazépam 0,5 mg/kg/j)
- phénobarbital 20 mg/kg en dose de charge en cas de crise convulsive, puis relais à 48 heures par une dose d'entretien de 3 à 5 mg/kg/j.
Effets recherchés
Flash : sensation de plaisir intense avec euphorie, avec réchauffement cutané, hypotension et bradycardie.
Puis ralentissement psychomoteur avec sensation de bien être, rêverie.
Voir la conférence de consensus "Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés".
Le motif des premières consultations est le soulagement immédiat de la souffrance et non pas la prise en charge de la dépendance.
Plusieurs entretiens sont nécessaires afin d'établir un contrat de soins entre le patient et le médecin : but, modalités, date de sevrage.
Sevrage en milieu hospitalier
- avec utilisation d'un agoniste opiacé à longue durée d'action tel que la méthadone ou le dextropropoxyphène. Augmentation des doses de méthadone jusqu'à la régression des symptômes de sevrage. Puis régression progressive des doses sur 3 à 5 semaines.
- sans agoniste mais avec traitement symptomatique :
anxiolyse par benzodiazépines à demi-vie longue ou neuroleptiques,
antalgie par aspirine et/ou paracétamol et/ou spasmolytiques,
réduction des diarrhées par lopéramide,
réduction des nausées par métoclopramide,
réduction des symptômes adrénergiques (agitation, irritabilité, larmoiements, rhinorrhée, transpiration) par la clonidine alpha 2 agoniste (n'a pas l'AMM pour cette indication). EI : sédation, hypotension. Peu d'effets sur l'anxiété. Traitement pendant 8 jours environ.
- électrostimulation cérébrale transcutanée par courant de Limoge qui réduit de moitié les symptomes de sevrage et qui augmente la rétention en traitement.
- précipitation par la naloxone ou la buprénorphine, qui à l'avantage de chasser les agonistes de leur récepteurs et de réduire la durée du sevrage à 2 jours, au prix de symptomes très sévères, qui nécessitent une sédation lourde voire une anesthésie, et un monitoring dans un service de réanimation.
L'intensité de symptomes est fonction de l'anticipation anxieuse éprouvée par le patient au moment de l'admission, qu'il convient de réduire au maximum.
L'apparition de convulsions doit faire évoquer un sevrage alcoolique, barbiturique, ou benzodiazépinique.
Risque de syndrome dépressif, syndrome amotivationnel
Rechutes fréquentes : 60 à 75 % des sujets reprennent leur consommation d'opiacés dans les 3 à 6 semaines qui suivent, malgré la prise en charge externe. La synthèse bibliographique réalisée par O'Connor et al. n'a pas permis de conclure à la plus grande efficacité des sevrages ultra-rapides (précipité par la naloxone sous sédation lourde) par rapport aux sevrages classiques.
Risque d'overdose à la reprise de la consommation, ne marche pas sur la dépendance psychique.
Sevrage en ambulatoire
Réservé à la dépendance récente et modérée, avec 4 consultations médicales la première semaine puis espacées après. Avec clonidine. Problème pour évaluer la bradycardie et l'hypotension. Dure en général 10 à 15 jours.
Coût moindre, mais n'éloigne pas les sujets des stimuli.
Pour les sujets bien intégrés socialement, qui ont encore un travail.
Risque d'overdose à la reprise de la consommation, ne marche pas sur la dépendance psychique.
Substitution
Seules la méthadone et la buprénorphine haut dosage sont indiqués comme traitement de substitution. La morphine, le tramadol ne doivent pas être prescrits.
Bilan d'inclusion dont le but est de définir le profil de consommation (opiacés, alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, barbituriques et benzodiazépines). Puis contrôles urinaires réguliers.
Diminution de la consommation d'héroïne, des taux de séroconversion pour les hépatites B, C et le VIH, de la mortalité et de la délinquance associée. Amélioration de l'état de santé, du pronostic des grossesses, élaboration de projets à long terme, reconstruction des liens familiaux, réinsertion professionnelle constaté mais faible.
Emergence ou réémergence au bout de quelques semaines de pathologies psychiatriques anxiété, dépression, ou schizophrénie qui avaient pu conduire au processus addictif. Dans ce cas, nepas augmenter les doses de produit de subsitution, mais adjoindre un traitement anti-dépresseur ou neuroleptique.
Rechutes vers l'héroïnomanie fréquentes, déviation vers l'usage de psychostimulants pour palier à l'ennui. Pour diminuer ce risque, il faut des doses de méthadone ou buprénorphine suffisantes, un suivi psychothérapeutique et sociale suffisant et prolongé. Des contrôles urinaires trop rapprochés peuvent être contraignants chez des patients ayant une activité professionnelle.
Idéalement, il faudrait :
- un contrôle quotidien de la prise
- délivrer les benzodiazépines au jour le jour
- éviter les arrangements avec la famille ou les amis
Sevrage secondaire très difficile. Souvent, il faut plusieurs cessions de substitution. Facteurs associés au succès : temps de traitement long qui peut se compter en années, soutien familial, rupture avec le milieu de la drogue, soutien psychothérapeutique, sevrage progressif.
Actuellement, il y a environ 6 fois plus de patients sous buprénorphine que sous méthadone.
Aucune méthode n'a fait la preuve d'une plus grande efficacité. Peu d'études pour la buprénorphine, lié au fait que seule la France l'a autorisée dans l'indication de substitution.
Maintien de l'abstinence
En centre de post-cure, familles d'accueil ou appartements relais et appartements thérapeutiques, généralement en relation avec des réseaux ville-hopital qui procurent une aide dans les démarches sociales et professionnelles, et permettent un suivi éducatif. Les grands axes de laprise en charge médicale sont :
- traitement de la dépression
- administration de naltrexone au long cours pour limiter l'impact des rechutes
- suivi médical des pathologies contractées auparavant
- l'acunpuncture (qui favoriserait la sécrétion d'endorphines)s
- psychothérapie de soutien
- thérapie cognitivo-comportementale
- thérapie familiale: association de familles de toxicomanes qui se réunissent ou groupe de parole parent/thérapeute
- thérapie conjugale
- psychothérapie d'inspiration psychanalytique
Interactions
- Potentialisation des effest d'autres sédatifs
- Augmentation du risque de convulsions avec d'autres produits abaissant le seuil épileptogène
- Risque de syndrome de sevrage en cas d'administration d'un antagoniste (naloxone, naltrexone) ou d'un agoniste partiel (buprénorphine, pentazocine), juste après la prise d'un agoniste
- Risque d'inefficacité d'un agoniste en cas de traitement préalable par un antogoniste-antagoniste
Buprénorphine - Codéine - Dextropropoxyphène - Fentanyl - Héroïne - Méthadone - Morphine - Pentazocine - Péthidine - Tramadol