CardiovasculairesCocaïne
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Pharmacologie
Inhibition de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.
Anesthésie locale marquée, due au blocage des canaux sodiques neuronaux.
Libération de dopamine, et de sérotonine faible.
Blocage de la recapture de la sérotonine faible.
Activité IMAO nulle.
Potentiel de dépendance
Dépendance psychique
Très forte et d'installation rapide en cas d'inhalation ou d'injection, modérée pour les feuilles de coca chiquées. Appétence qui augmente avec l'utilisation (appélée phénomène de sensibilisation comportementale chez l'animal).
Syndrome de sevrage. Voir critères diagnostiques du sevrage cocaïnique du DSM IV.
Il se déroule en plusieurs phases :
- Phase de crash qui se développe en quelques heures voire quelques jours après l'arrêt, et qui dure quelques jours marquée par agitation, dépression, fatigue, hypersomnie, hyperphagie, absence de craving.
- Phase de sevrage : anhédonie, absence de capacité à ressentir du plaisir, asthénie, absence de motivation, absence d'initiative. Dure 10 à 12 semaines
- Phase d'extinction : peut durer plusieurs mois voire plusieurs années avec des épisodes de craving et sans troubles hédoniques ni troubles thymiques.
Tolérance marquée pour les effets cardio-vasculaires, psychostimulants. Elle se développe au cours d'une même " binge ", à la fin de laquelle l'euphorie devient minime, tandis que l'anxiété, la paranoïa deviennent majeures ce qui conduit à l'arrêt de la " binge ". La tolérance chronique n'a pas été mise en évidence.
Le délai de passage de l'usage récréatif-social à l'usage compulsif est variable (2 à 5 ans en moyenne), et dépend de la voie d'administration, de la facilité d'approvisionnement, et de l'intensité et du vécu du crash.
Signes d'imprégnation
Voir critères d'intoxication du DSM IV.
Troubles du comportement : alternance de phases d'euphorie-hypervigilance, avec des phases de dépression-anxiété, développement de troubles du jugement, d'un comportement psychotique ou stéréotypé.
Troubles neuro-végétatifs : hypertension, douleurs angineuses, arythmie, mydriase, perte de poids.
Rhinite chronique, épistaxis fréquents.
Troubles neurologiques : dyskinésies, dystonie, épilepsie.
Risques
Immédiats
Cardiovasculaires
Tachycardie et hypertension artérielle dans un délai moyen de 15 minutes après la prise.
Possibilité de décès dans les 2 à 3 minutes qui suivent la prise, lié à un syndrome adrénergique et/ou à un effet stabilisant de membrane.
Vasoconstriction coronaire aiguë pouvant conduire à l'infarctus chez des sujets jeunes sans facteur de risque coronaire.
Troubles du rythme : tachycardie sinusale, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, asystolie, complexes QRS larges à l'ECG, ou troubles du rythme secondaires à un infarctus.
Neurologiques
Céphalées associées à des nausées ou des vomissements, ou des douleurs thoraciques.
Reflexes vifs.
Syndrome dopaminergique et sérotoninergique : excitation intense, agitation, hallucinations, tremblements, mydriase, hyperpnée, hyperthermie risque majoré pendant l'été, sudation profuse, coma lié à un état de mal convulsif.
Hémorragie cérébro-méningée hypertensive.
AVC ischémique par thrombose (effet agrégant) ou par sténose (vasoconstriction cérébrale constatée 20 minutes après la prise sous angiographie).
Convulsions localisées ou tonico-cloniques (abaissement du seuil épileptogène, fibrillation prolongée, acidose, ischémie).
Exagération des tics.
Névrite optique ou occlusion de l'artère rétinienne.
Psychiatriques :
Désinhibition : idées de grandeur, impulsivité, irresponsabilité, générosité inappropriée, hypersexualité, agitation psychomotrice.
Delirium : anxiété, irritabilité, désorientation, paranoïa, attaque de panique, hallucinations auditives, hallucinations cutanées (sensation de vermine sous la peau, paresthsiés, conduisant à des lésions de grattage). Traité par les neuroleptiques. Doit faire évoquer un surdosage et nécessite une surveillance appropriée.
Crash : symptômes fugaces de dépression unipolaire avec mélancolie et risque suicidaire, observés quelques heures après la prise, se résolvant spontanément avec le sommeil. Lié à la déplétion dopaminergique.
Psychose de désillusion : paranoïa transitoire s'observant après les " binges " améliorées par le sommeil, mais pouvant durer plusieurs jours. Un traitement neuroleptique peut s'avérer nécessaire.
Dépression unipolaire vraie requièrant un traitement antidépresseur (rare).
Pulmonaires :
Polypnée puis dépression respiratoire.
Toux, crachats noirâtres dans les heures qui suivent l'inhalation.
Syndrome du " Crack lung " dû aux effets irritants de la cocaïne fumée : toux, bronchiolite oblitérante, exacerbation de l'asthme, hémorragie alvéolaire diffuse, hemoptysie, oedème pulmonaire non cardiogénique, altération des échanges gazeux, éosinophile, altération de la fonction macrophagique alvéolaire, activation des neutrophiles, traitement à base de corticoïdes ou d'antihistaminiques.
Pneumo médiastin et pneumothorax.
Crise d'asthme.
Divers :
Acidose métabolique et respiratoire.
Syndrome de Raynaud.
Rhabdomyolyse avec risque d'insuffisance rénale aiguë.
Diarrhée.
Infarctus intestinal, colite.
Liés à une utilisation chronique
Cardiomyopathie dilatée, HTA chronique, tachycardie.
Thromboses au niveau d'artères normales ou pathologiques, liées à un effet agrégant de la cocaïne.
Troubles psychiatriques : psychoses paranoïdes et schizophréniformes pouvant persister même après l'arrêt du produit.
Troubles de la glycémie en rapport avec la libération d'adrénaline.
Aménorrhée et stérilité chez la femme (hyperprolactinémie).
Epistaxis, nécrose nasale, emboles septiques cérébraux d'origine nasale.
SIDA, hépatites, abcès, angiites, endocardites liées aux injections IV.
Grossesse
Risque tératogène
Malformations uro-génitales : prune belly syndrome, hypospadias, anomalies rénales échographie.
Diminution de la circonférence crânienne.
Malformations évoquées mais à confirmer :
- gastro-intestinales : perforations, atrésies
- neurologiques : exencéphalie, encéphalocèle interpariétal
- des membres : réduction de leur taille, sirenomélie
- faciales : ankyloglossie
- vertébrales,
- cardiaques
Seraient dues à des diminutions voire des interruptions de la perfusion utérine.
Autres risques
Décollement placentaire : avortements spontanés, accouchements prématurés.
Petit poids de naissance.
Risques évoqués mais à confirmer :
- augmentation de la durée du travail
- diminution du score Apgar
- neurologiques : AVC in utero, convulsions chez le nouveau-né, troubles comportementaux à plus ou moins long terme
Seraient dus aux poussées hypertensives et à la diminution de l'irrigation placentaire suite à la vasoconstriction.
Signes d'imprégnation : agitation, hyperactivité, tremblements, irritabilité, pleurs inconsolables, augmentation de la fréquence respiratoire.
Passage en faible quantité dans le lait.
Effets recherchés
Euphorie, exaltation, sensation de bien-être, intensification des plaisirs avec vigilance.
Augmentation de la confiance en soi, diminution de l'anxiété, diminution des inhibitions sociales, facilitation de la communication.
Amélioration des capacités intellectuelles et sexuelles.
Diminution des sensations de fatigue et de faim.
Modalités de prise
Chlorhydrate : sniffé ou injecté en IV, ne peut être fumé car il est rapidement détruit à haute température.
Crack et freebase: inhalés, fumés seuls ou avec du tabac ou de la marijuana. Parfois injectés sous forme d'huile.
Deux types d'usage peuvent être distingués :
- usage récréatif
- usage compulsif : " binges " ou " cuites " : 5 à 10 prises par heure pendant 12 heures voire pendant plusieurs jours.
Souvent associée à de l'héroïne, des benzodiazépines, ou de l'alcool pour pouvoir dormir ensuite.
Epidémiologie de l'usage de la cocaïne mal connue en France. Crack surtout en région parisienne et aux Antilles.
Pas de traitement pour le crash car il est transitoire, et ne contribue pas à la rechute chronique, mais plutôt aux "binges" prolongées, ou à l'automédication.
Populations à risque d'usage de cocaïne pour lesquelles un traitement psychiatrique approprié de la pathologie sous-jacente permet généralement l'arrêt de son utilisation :
- troubles de l'attention avec hyperactivité
- narcoleptiques
- schizophrènes
- dépressions atypiques
- troubles cyclothymiques
Rechercher par un interrogatoire poussé les antécédents psychiatriques personnels ou familiaux survenus lors d'une période sans cocaïne.
Sevrage
But : casser les cycles de "binges" ou l'usage quotidien.
Sevrage en milieu hospitalier préférable si forte dépendance psychique, si présence de complications psychiatriques, si absence de soutien familial.
Antidépresseurs en cas d'apparition d'un syndrome dépressif.
Maintien de l'abstinence :
Pas de risque de rechute en phase anergique de sevrage.
Prise en charge psychiatrique : thérapie cognitivo-comportementale, thérapie de soutien, thérapie psychodynamique.
Risque très important lors de l'apparition du craving.
- réintroduire progressivement les stimuli
- développer des stratégies de management vis-à-vis de la tentation
- diminuer l'anxiété par des méthodes de relaxation par exemple
Garder à l'esprit la tendance des patients à quitter trop tôt le programme lorsque le craving devient intermittent.
Aucun traitement pharmacologique n'a fait preuve de manière constante de son efficacité à long terme : désipramine, flupenthixol, bromocriptine,lithium, carbamazépine, méthylphénidate, car souvent le mécanisme d'action est insuffisant, ou souvent les traitements ont eux-même un potentiel de dépendance.
Taux médian d'abstinence à 6 mois : 55 %.
Voies thérapeutiques
Vaccin anticocaïne : le complexe cocaïne-anticorps ne passe pas la BHE, réduit de 30 à 60 % la quantité de cocaïne qui arrive au niveau cérébrale, 30 secondes après la prise par voie IV ou par voie intranasale. Il est dirigé également contre la norcocaïne et le cocaéthylène. Ce vaccin est disponible en France dans le cadre d'une ATU.
Accélération de l'activité de la butyrylcholinestérase qui métabolise la cocaïne, par administration directe de l'enzyme, ou par administration d'un anticorps à action catalytique.
Ces méthodes sont destinées aux patients en voie de guérison, le but est de diminuer le high et de modifier la sensibilisation et le conditonnement. Il existe possibilité de déborder le système en prennant plus de cocaïne, d'où un coût élevé partiellement dissuasif.
Surveillance
Dosage urinaire de benzoylecgonine qui est détectable dans les 3 jours qui suivent une prise.
Un dosage bihebdomadaire permet de suivre un sujet en continu.
Pharmacocinétique
Flash au bout de 5 à 8 secondes par voie pulmonaire, au bout de 15 à 30 secondes par voie IV.
Per os : durée de l'effet 30 à 45 minutes.
Demi-vie de la cocaïne : 1 heure environ.
En cas de consommation avec l'alcool, il se forme dans l'organisme, un complexe, le cocaéthyène, qui intensifie les effets euphorisants de la cocaïne, mais augmente le risque de mort subite.
Métabolisée par les cholinestérases plasmatiques ou le foie:
- 80 % : ester méthylecgonine et benzoylecgonine dont les demi-vies sont de 5 et de 8 heures, et qui sont métabolisées ensuite en ecgonine
- 10% : norcocaïne oxydée en produits hépatotoxiques.
- 5% : éliminée sous forme inchangée dans les urines.
Hypersensibilité possible en cas de déficit en pseudocholinestérases.
Interactions
Carbamazépine : diminution du high, réduction du craving.
Lithium : réduction du high.
Propanolol : majoration de la vasoconstriction coronaire.
Indométhacine : risque d'anurie.
IMAO : risque de décès.