Cannabis

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Pharmacologie

Principes actifs : delta 9 tétrahydrocannabinol (THC), et cannabidiol (CBD).

Se fixent sur les récepteurs CB1A, CB1B et CB2 à l'anandamide (ligand endogène) dans l'hippocampe, l'amygdale, et le cortex, qui sont des récepteurs présynaptiques spécifiques situés sur les neurones peptidergiques reliés aux neurones dopaminergiques du noyau accumbens. A hautes doses, il en résulte un blocage de la recapture de la dopamine , et une augmentation de sa libération.

Interaction avec les récepteurs du GABA, de la sérotonine, des opiacés.

Potentiel de dépendance

Dépendance psychique faible : nombre de sujets l'utilisent à des fins récréatives, sans tomber dans la chronicité et sans éprouver de dépendance psychique, car les effets plaisants ne sont pas d'une forte intensité, comparés aux psychostimulants. 2% environ des consommateurs deviendraient dépendants. La dépendance psychique apparaît lors d'une utilisation chronique, et chez des sujets présentant une co-morbidité psychiatrique (psychotiques, schizophrènes qui peuvent voir certains de leurs symptômes soulagés par le cannabis).

Syndrome de sevrage, même à faibles doses, difficile à mettre en évidence du fait de la lente cinétique d'élimination, mais démontré : anxiété, irritabilité, insomnie, agitation, dysphorie, tremblements, sueurs, nausées, anorexie, céphalées, persistant pendant plusieurs semaines. Des symptômes ont été observés chez les animaux auxquels on avait administré un antagoniste.

Tolérance observée chez les fumeurs quotidiens, d'installation rapide pour les effets psychoactifs et la tachycardie, d'installation lente pour l'irritation conjonctivale. Modérée mais longue à disparaître compte tenu de la cinétique d'élimination. Pas de tolérance croisée avec les autres hallucinogènes. Mais tolérance croisée avec l'alcool, les anxiolytiques, et les morphiniques.

Signes d'imprégnation

Irritation conjonctivale.

Bronchite chronique.

Voir les signes d'intoxication du DSM IV.

Risques

Immédiats

Ivresse cannabique : 4 phases se déroulant sur 3 à 4 heures.

- excitation, euphorie,

- hyperesthésie sensorielle, perception particulière de la musique, hallucinations visuelles et auditives, synesthésies,

- extase et repos, aboulie, apathie,

- puis sommeil.

Symptômes neurovégétatifs :

Sécheresse buccale.

Hypertension artérielle et tachycardie (majorées en cas d'association à la cocaïne).

Hypotension orthostatique.

Yeux rouges et mydriase.

Bronchospasme surtout en cas d'injection.

Augmentation de l'appétit

Augmentation de la diurèse, d'où une sensation de soif.

Hypoglycémie d'où une sensation de faim.

Nausées et vomissements mais développement d'une tolérance.

Trouble psychiatriques :

- badtrip peu fréquents.

- dépersonnalisation

- psychose aiguë avec passages à l'acte auto ou hétéro-agressifs

- dépression.

Sont peu fréquents par rapport aux autres hallucinogènes et survient surtout chez les néophytes, lors d'utilisation de hautes doses, lors de l'utilisation dans des situations stressantes, ou lors d'association à d'autres substances psychoactives.

Troubles neurologiques :

- Vertiges

- Phénomène de trainées visuelles.

- Incoordination motrice, ataxie, altération des performances psychomotrices persistant quelques jours après la prise.

- Hyporeflexie et somnolence à l'origine d'accidents de la route

- Céphalées

Très rarement :

- Réactions anaphylactiques au THC.

- Contamination par des Salmonelles et des Aspergillus.

- Accidents vasculaires cérébraux par hypertension artérielle et vasoconstriction chez de gros consommateurs.

Liés à une utilisation chronique

Effets neuro-psychiatriques :

- Diminution à long terme, de l'attention, des capacités mnésiques, sur la mémoire à court terme, persistant même après une longue période d'abstinence, par atteinte hippocampique.

- Ralentissement psychomoteur.

- Aggravation de troubles psychiques.

- Bouffée délirante aiguë

- Flashbacks rares, sutout chez les patients atteints d'une affection psychiatrique préexistante ou ayant des antécédents familiaux de schizophrénie.

Autres effets :

- Cancer bronchique : même si les quantités de marijuana fumées sont plus faibles (1 à 3 joints par jour), risque comparable au risque des gros fumeurs de tabac, car le cannabis contient plus de substances carcinogènes que le tabac.

- Toux, bronchite chronique obstructive, emphysème, du fait d'inhalation profondes et prolongées.

- Angor

- Artériopathie de type "Burger" avec ischémie aigue distale.

- Amaigrissement

- Constipation

Effets non confirmés ou infirmés :

- Syndrome amotivationnel.

- Immunodépression.

- Diminution réversible de la fertilité féminine et masculine.

- Précipitation vers d'autres dépendances : héroïne, cocaïne.

Grossesse

Risque tératogène

Discuté, s'il existe, il est vraisemblablement faible.

Autres risques

Risque d'avortement à un stade très précoce.

Faible poids à la naissance.

Troubles comportementaux et troubles du développement persistant pendant quelques mois après la naissance.

Altérations mnésiques et troubles de l'attention, découverts lors de l'arrivée en milieu scolaire.

Risques à confirmer : leucémies, rhabdomyosarcomes, astrocytomes chez l'enfant.

Doivent faire contre-indiquer l'utilisation du cannabis dans un but antiémétique par certaines femmes .

Prise en charge du nouveau-né

Eviter l'allaitement du fait de la concentration du THC dans le lait.

Effets recherchés

Euphorie, relaxation, sensation de flottement. Diminution de l'agressivité, augmentation de la confiance en soi, facilitation de l'introspection, facilitation de la communication avec les autres (logorrhée, rires communicatifs). Hallucinations à fortes doses : altération spatio-temporelles, augmentation du goût, de l'odorat, de l'ouïe et du toucher. Effet de groupe très important.

A noter que le THC ou ses dérivés possèdent des propriétés analgésiques, antiémétiques, antiglaucomateuses. Ils seraient également inhibiteurs de l'HMGCoA réductase, et actifs dans le hoquet chronique résistant.

Modalités de prise

Surtout fumé, parfois ingéré par voie orale ou injection intraveineuse de THC.

Quantités de THC, bien plus importantes que dans les années 60 ou 70 : 3% dans le cannabis ordinaire, 7 à 25 % dans le sinsemilla (fleurs et bourgeons femelles), 10 à 20 % dans la résine, 5 à 50% dans l'huile, 5 à 150 mg dans un joint.

Prise en charge

Evaluer le niveau et les modalités de consommation.

Les sujets qui consomment le cannabis de manière récréative n'ont pas besoin de traitement.

Chez le consommateur habituel, le sevrage ne pose pas de problème en général , mais on peut observer des réactivations anxieuses ou dysphoriques qu'il conviendra de traiter comme telles. L'étape la plus importante sera d'aider le patient à formuler sa motivation d'abstinence.

Chez l'adolescent, des difficultés familiales, une marginalisation, des troubles de l'humeur ou de la personnalité, des troubles de l'adaptation marqués par un recours systématique à un produit en cas de conflit, la consommation d'autres substances psychoactives, qui doivent être traités, afin de prévenir la rechute. Identifier les raisons qui ont poussé à la consommation de cannabis.

Plusieurs voies thérapeutiques sont décrites, elles n'ont pas été comparées entre elles, et aucune n'est spécifique du cannabis.

- psychothérapie

- thérapie familiale

- thérapie de groupe

- groupes d'entre-aide type "Alcooliques anonymes"

- thérapie comportementale.

Privilégier la prise en charge en ambulatoire afin de ne pas couper le sujet de l'école ou de son travail.

Pharmacocinétique

Effet maximal 20 à 30 minutes après l'inhalation.

Durée de l'effet : 2 à 3 heures

Effet maximal : 2 à 3 heures

Durée de l'effet : 8 heures

THC (très lipophile) séquestré puis relargué par les tissus graisseux (T1/2 sérique de 2 à 7 jours)

Métabolisé en delta 11 THC, un des métabolites actifs, puis en métabolites inactifs.

Elimination urinaire et fécale.

Par voie orale, les quantités ingérées sont plus importantes, l'effet est retardé et atténué.

Interactions

Alcool : effets psychomoteurs additifs, retarde et diminue le pic d'alcoolémie.

Antidépresseurs tricycliques : risque majoré de tachycardie par adjonction des effets alpha-adrénolytiques et anticholinergiques des antidépresseurs et des effets béta-stimulants du cannabis.

Phénothiazines : diminution des effets sédatifs par effet d'induction enzymatique.

Théophylline : diminution des effets par effet d'induction enzymatique.

Cocaïne : augmentation de l'intensité et de la durée de la tachycardie.