Buprénorphine
Subutex®
Pharmacologie
Agoniste partiel mu.
Effet plateau à hautes doses vis à vis de la dépression respiratoire et des effets euphorisants.
Potentiel de dépendance
Effet euphorisant faible par voie orale.
Syndrome de sevrage retardé 72 heures à 1 semaine, modéré, s'étalant 8 à 10 jours. La buprénorphine reste longtemps fixée à son récepteur (période de wash-out).
Faible tolérance.
Signes d'imprégnation
Voir opioïdes.
Risques
Nausées importantes.
Dépression respiratoire faible sauf en cas d'association aux benzodiazépines (plusieurs dizaines de décès en France)
Emboles de talc, abcès, phlegmons, nécrose cutanée en cas d'injection intraveineuse de comprimés broyés.
Myosis prolongé 24 à 48 heures.
Hypotension rare.
Hallucinations et dysphorie rares.
Pas de libération d'histamine.
Effets digestifs moins marqués que pour la morphine : constipation, céphalées, insomnie, asthénie, nausées, sudation, vertiges.
Augmentation des transaminases, ictère.
Provoque un syndrome de sevrage chez les morphino ou les héroïno-dépendants.
Grossesse
Ne serait pas tératogène dans le cadre de traitement substitutif.
Risques de mort foetale in utero, de troubles métaboliques graves à la naissance en cas d'injection de comprimés broyés et/ou associé aux benzodiazépines.
Syndrome de sevrage modéré vers le 2ème jour de vie. Résolution rapide. Serait moins sévère qu'avec la méthadone. Mais des cas de syndrome prolongé avec épilepsie ont été décrits. Certains auteurs ont décrit une efficacité du phénobarbital.
Allaitement contre-indiqué.
Effets recherchés
Proposée comme traitement de substitution à l'héroïne, mais est l'objet d'une utilisation abusive par voie intra-veineuse voire intra-artérielle, et d'un trafic important : comprimés broyés, dissous, puis injectés associé ou non avec d'autres produits en intraveineuse, pour obtenir un effet flash. Les doses consommées peuvent être supérieures aux doses pour lesquelles on observe l'effet plateau. Peut être expliqué par la recherche du caractère érotique d'une injection massive.
Dans le cadre d'un "Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés, dans le cadre d'une thérapeutique globale de prise en charge médicale, sociale et psychologique" :
1 comprimé sublingual par jour, voire 1 jour sur 2, sur prescription médicale dans l'indication . Peut être prescrit par tout médecin pour une durée maximale de 28 jours sur carnet à souche. Le médecin contacte le pharmacien, et précise les modalités de délivrance sur l'ordonnance.
Prise en charge
Débuter à la posologie de 0,8 à 4 mg/j en 1 prise, puis adaptation posologique en fonction de la tolérance clinique. Risque de syndrome de sevrage si le traitement de substitution est débuté trop tôt par rapport à la dernière prise d'agoniste, il dure environ 24 heures et n'est pas corrigeable par un agoniste.
L'insomnie peut être un signe de sous-dosage, de dépression ou de retard de phase.
Sevrage progressif au bout de quelques années de substitution. La durée optimale de traitement n'est pas connue.
Relais buprénorphine-> méthadone :
Arrêt de la buprénorphine et prise de méthadone 24 à 36 heures après. Attention au risque de surdodage en méthadone en fin d'effet de la buprénorphine.
En cas d'échec, c'est-à-dire d'utilisation concommitante d'autres produits, on peut envisager une interruption de traitement après sevrage progressif sur 3 semaines.
Pharmacocinétique
Par voie orale effets de premier passage hépatique important, d'où sa formulation en comprimés subliguaux. Molécule très lipophile, à distribution tissulaire rapide. Taux plasmatiques non corrélés à l'effet pharmacologique. Durée d'action : 30 heures environ. Métabolisation hépatique, excrétion biliaire.
3 dosages urinaires par semaine permettent de suivre un sujet en continu.
Interactions
- Benzodiazépines : risque de décès par dépression respiratoire.
- Naloxone et naltrexone à hautes doses: déclenchement d'un syndrome de sevrage.