Evaluer les quantités consommées, les occasions propices à la consommation et l'état de dépendance afin d'identifier les dépendants des buveurs à problème. Souvent il existe un déni de la part du patient.Alcool
Pharmacologie
L'alcool agit principalement au niveau :
- du récepteur GABA A : action agoniste en aigu, diminution des sites de fixation des agonistes et/ou augmentation des sites de fixation des agonistes inverse en chronique
- du récepteur NMDA du glutamate : diminution de la fixation de la glycine sur le récepteur NMDA en aigu, et augmentation du nombre de récepteurs NMDA et démasquage des canaux calciques en chronique.
- du système des opioïdes endogènes : augmentation de la synthèse et de leur libération et/ou interaction par l'intermédiaire des produits de condensation de structure morphine-like (TIQs)
- des voies noradrénergiques : inhibition en chronique.
Il a par ailleurs une action :
- IMAO A et B.
- Libération de sérotonine à partir des neurones centraux et périphériques.
Potentiel de dépendance
Dépendance psychique
Forte à très forte. Cependant de nombreux sujets se contentent d'un usage récréatif ou social. La prévalence de l'alcoolisme est de 29 % chez les hommes et de 10 % chez les femmes. La consommation est poursuivie pour retrouver les effets plaisants.
Syndrome de sevrage
Voir critères diagnostiques du sevrage alcoolique du DSM IV. Mais il convient de distinguer plusieurs formes de sevrage :
- "Gueule de bois" : malaise, nausées, céphalées, irritabilité, lorsque les taux d'alcool redescendent. Ces effets sont aversifs, et contribuent à une modération de la consommation, mais à long terme, les opioides endogènes contribueraient à diminuer la sensibilité à ces effets aversifs.
- Sevrage mineur à modéré : dans 90 % des cas tremblement fin des extrémités, tachycardie, hypertension artérielle, hyperthermie, sueurs, anxiété, irritabilité, insomnie, cauchemars qui surviennent entre 5 à 10 heures qui suivent la dernière prise. Troubles transitoires : confusion, hallucinations, crise convulsive. Intensité maximale vers le 2 ou 3ème jour. Résolution au bout de 5 jours. L'anxiété et l'insomnie peuvent persister pendant plusieurs mois. L'ensemble de ces signes peut être majoré lorsque le sevrage est volontaire (intervention de facteurs psychologiques).
- Delirium tremens : ne survient que dans 5 % des sevrages. Agitation psychomotrice, syndrome confusionnel avec zoopsies, hallucinations auditives (injures), olfactives (mauvaises odeurs), cutanées (sensations de piqûres, de frottements), scènes de terreur, angoisse généralement importante. Accompagné de fièvre, tremblements, sueurs, déshydratation.
- Etat hallucinatoire sans trouble neurovégétatif.
Serait dû à une hyperactivité adrénergique et glutamatergique, d'où des lésions neuronales. Peut être déclenché lorsque le sujet se retrouve en situation associée à la prise d'alcool. L'évaluation de sa sévérité se fait à l'aide du score de Cushman.
Tolérance aux effets plaisants. Mais la dose létale reste inchangée quelle que soit l'importance du phénomène de tolérance. Elle serait due à une rigidification des membranes neuronales, une inhibition du système GABA, et/ou une activation noradrénergique.
Tolérance croisée avec les benzodiazépines, les barbituriques.
Facteurs de risques
- Facteurs génétiques : objectivés par des formes familiales. Existance d'un polymorphisme génétique de l'ADH, de ALDH. Le polymorphisme du récepteur D2 à la dopamine est discuté.
- Facteurs socio-culturels
- Facteurs psychologiques : Personnalité antisociale. Suggestibilité, immaturité, manque de confiance en soi, attitude d'évitement du danger donnent plutôt un alcoolisme d'entraînement. Impulsivité, agressivité, intolérance à la frustration, recherche d'expérience, susceptibilité à l'ennui donnent plutôt un alcoolisme de type compensatoire.
- Situations de stress intense : favoriseraient une libération excessive de corticoïdes qui sensibiliseraient les voies dopaminergiques.
Signes d'imprégnation
Voir critères diagnostiques d'intoxication aiguë du DSM IV.
Signes chroniques : anémie macrocytaire, élévation des GGT.
Risques
Immédiats
Ivresse simple avec euphorie, excitation, syndrome cérébelleux, coma.
Ivresse pathologique avec comportement violent, d'hallucinations visuelles ou auditives, d'un état délirant auto-accusatoire, mégalo maniaque, ou axé sur la jalousie ou la persécution. Peut se prolonger sur 24 heures.
Amnésie antérograde.
Rhabdomyolyse.
AVC ischémique par hypotension le plus souvent.
Liés à une utilisation chronique
Risque de décès par : maladies cardiovasculaires, cirrhose, cancers, accidents et suicide.
Troubles psychiatriques :
- Hallucinose : visuelle, auditive, avec anxiété, à prédominance nocturne. Guérison en quelques jours ou quelques semaines.
- Délire de jalousie : délire à mécanisme interprétatif, avec parfois thèmes hypochondriaques, homosexuels ou incestueux.
- Syndrome anxio-dépressif
- Flashbacks.
Troubles neurologiques :
- Convulsions : lors d'intoxication ou lors du sevrage. L'alcool représente 50 % des causes de convulsions prise en charge au niveau des urgences.
- Syndromes carentiels : encéphalopathie de Gayet-Wernicke par déficit en vitamine B1 voire syndrome de Korsakoff non réversible.
- Manifestations dégénératives : atrophie cérébelleuse et corticale, démence alcoolique, maladie de Machiafava-Bignami, myélinose centrale du pont
- Neuropathie périphérique : polynévrite, mononévrite compressive
- Névrite optique
Troubles cardio-vasculaires :
- Cardiomyopathies souvent dues à une carence en vitamine B1
- Hypertension artérielle
- Arythmie
Troubles respiratoires et ORL :
- Pneumonie d'inhalation
- Emphysème
- Pneumonies à répétition
- Carcinome des voies respiratoires
Effets digestifs :
- Oesophagiens : reflux, carcinome, rupture de varices oesophagiennes,
- Gastro-intestinaux: gastrite, diarrhée
- Hépatiques : anaomalie des enzymes hépatiques, ictère, stéatose puis fibrose, hypertension portale, ascite, encéphalopathie porto-cave de la cirrhose, carcinome (hépatopathie au delà de 40 g/j chez la femme et 60 g/j chez l'homme, fonction également de la dose cumulée).
- Pancréatite
Effets hématologiques :
- anémie mégaloblastique
- anémie ferriprive
- macrocytose
Autres :
- Troubles musculaires : myalgies, atrophie
- Ostéoporose à hautes doses
- Potentialisation des effets cancérogènes du tabac
- Hypertriglycéridémie
- Hypertrophie bilatérale des glandes parotides
- Goutte
Effets positifs à faibles doses (?) :
- Diminution des HDL
- Diminution de l'agrégation plaquettaire
- Activation de la fibrinolyse
- Protection contre la maladie d'Alzheimer
Grossesse
Risque tératogène
Syndrome d 'alcoolisme foetal, constaté chez 30 à 45 % des enfants dont les mères consomment plus de 27 ml d'alcool pur par jour :
- malformations cranio-faciales : fissures palpébrales, ptosis, epicanthus, strabisme, myopie, microphtalmie, malformation du lobe de l'oreille, du tube d'Eustache, raccourcissement de la cloison nasale, fente platine et labiale, micrognathie, retrognathie, prognathie
- malformations osseuses : pal maires, soudure radius-cubitus, malformations pectorales, scoliose
- malformations cardiaques : septum, gros vaisseaux, tétralogie de Fallut
- malformations uro-génitales : hypospadias, anomalies rénales
- troubles neurologiques : hypotonie, microcéphalie, retard mental
- retard de croissance intra-utérin, prématurité
- petite taille, troubles comportementaux, et retard mental persistants
Déconseiller la prise d'alcool pendant la grossesse, en tout cas de ne pas dépasser 1 verre de vin par jour.
Dépistage de l'alcoolisme maternel
- Interrogatoire.
- La présence de 2 marqueurs positifs (GGT, Transferrine, VGM, Alcétaldéhydémie) doit faire orienter vers une prise en charge.
Effets recherchés
Effets euphorisants, stimulants, réduction des inhibitions.
Effets sédatifs, anxiolytiques, pseudo-antidépresseur.
Effets antalgique et myorelaxant.
Maîtrise des symptômes psychiatriques chez le schizophrène, ou le maniaco-dépressif.
Modalités de prise
Voie orale.
Prise en charge
Evaluer les quantités consommées, les occasions propices à la consommation et l'état de dépendance afin d'identifier les dépendants des buveurs à problème. Souvent il existe un déni de la part du patient.
- questionnaire CAGE
- questionnaire sMAST
Chez les patients souffrant d'abus : surveillance et conseils de modération
- réduire de moité du nombre de verres absorbés
- suppression d'un type de boisson alcoolique
- suppression des consommations de semaine ou de week end
Un simple conseil permet de faire réduire la consommation chez 40% des patients et d'éviter les complications somatiques.
Chez le patient dépendant :
Evaluer la perception que le patient a de son alcoolisme, et si nécessaire lui faire prendre conscience des conséquences de son alcoolisme (accidents, mésentente conjugale, problèmes professionnels), et évaluer s'il est prêt pour un sevrage.
Environ 20 % des alcooliques parviennent à s'arrêter sans traitement médical. 78 % parviennent à des rémissions.
Rechercher une éventuelle dépendance aux benzodiazépines.
Sevrage ambulatoire :
- préentretien pour choisir le meilleur moment, expliquer les symptômes, les modalités de traitement et de surveillance clinique.
- prescription de benzodiazépines, de méprobamate en cas de forts symptômes et ensuite diminution progressive sur 6 jours. Les benzodiazépines sont le traitement le plus efficace et le mieux toléré, et préviennent les crises convulsives. Chlordiazépoxide, oxazépam, lorazépam, diazépam. Demi-vie courte chez les patients insuffisants hépatiques.
- bêta- bloquants et clonidine
- hospitalisation en cas de signes cardiovasculaires marqués, de tremblement généralisé ou d'hallucinations ou quand le score de Cushman est supérieur à 7.
- prescription de vitamines B1, B6, B12 et PP en cas de dénutrition ou de prfusion glucosée, pour éviter l'apparition d'un syndrome de Wernicke.
Sevrage en milieu hospitalier :
Pour les malades présentant des complications somatiques, un syndrome de sevrage au réveil, une tendance dépressive marquée, des antécédents convulsifs ou de delirium tremens. Limiter le stress, chambre éclairée au début de la niut pour éviter les troubles de la perception.
- vitamine B1 et B6 dans tous les cas
- benzodiazépines : doses variables en fonction des sujets et de leur statut de tolérance, administrer une dose de charge en général 60 mg de diazépam sur 6h, pour juguler les premiers symptômes. S'orienter vers l'oxazepam ou le lorazepam en cas d'insuffisance hépatique.
- Atrium®
Eventuellement utiles :
- neuroleptiques en cas de delirium tremens
- magnésium, inhibiteur au niveau du NMDA
- Bêta-bloquants en l'absence de cardiomyopathie ou de BPCO
- Clonidine
- Clometiazole sédatif de structure proche de la vitamine B1, d'intérêt modeste en cas de convulsions
Transfert en réanimation si le score est supérieur à 15.
Il n'y a pas de différence d'efficacité à 1 an entre le sevrage ambulatoire, préférable du point de vue économique, et le sevrage hospitalier.
Taux médian d'abstinence à 6 mois : 50 %. Considérer la rechute comme une étape, une nouvelle occasion d'analyse et d'apprentissage.
Moyens pharmacologiques :
- Naltrexone : antagoniste opiacé qui bloque le renforcement de la prise d'alcool médié par les opioides endogènes. Augmente de taux d'abstinence à 3 et à 6 mois, retarde le délai de réalcoolisation massive, réduit le besoin et la consommation d'alcool. Mais au delà de 6 mois les résultats sont comparables au placebo. 1 cp/j pendant 3 mois. Ne pas administrer chez les patients par ailleurs dépendants des opiacés, sous peine d'induire un syndrome de sevrage.
- Acamprosate : agoniste des voies GABAergiques et réduit les voies glutamatergiques. 2 cp 3 fois par jour. Troubles gastro-intestinaux, prurit. Permet plus facilement d'obtenir une abstinence, mais il n'est pas prouvé que cet effet persiste au delà de 6 mois
- Disulfiram : provoque un effet antabuse, thérapie aversive,1 cp par jour, efficace mais problème de compliance.
- Lithium (hors AMM): serait efficace chez les sujets non dépressifs, nécessite un suivi du fait de sa marge thérapeutique étroite. Contre-indiqué en cas d'atteinte nerveuse centrale, périphérique et d'hépatopathie, en raison des risques d'encéphalopathie et de neuropathie.
- Les anxiolytiques, les antidépresseurs, la Ldopa et la bromocriptine n'ont pas montré d'efficacité dans l'abstinence.
- Les résultats sont en attente pour les IRS, la carbamazépine, le valproate de sodium, le vérapamil, le tiapride et l'oxybate de sodium.
Moyens non pharmacologiques :
- Groupe d'entre-aide de type Alcooliques Anonymes : discussion ou 12 étapes
- Thérapie cognitivo-comportementale : 30 % à 1 an, modifier les processus cognitifs amenant à la consommation, identifier les situations ou les états émotionnels à risque et proposer des alternatives comportementales lorsque ces situations surviennent.
- Thérapie familiale et conjugale
- Psychothérapie d'inspiration psychanalytique
- Relaxation
- Dans la mesure du possible, modifier le style de vie, proposer des activités gratifiantes, pour permettre au patient de refaire face à ses obligations.
Pharmacocinétique
Absorption digestive rapide et complète ralentie par les aliments.
Métabolisé au niveau hépatique par :
- alcool et aldéhyde déshydrogénase : voie majeure, la mutation sur les gènes de l'aldéhyde déshydrogénase observée chez de nombreux sujets d'origine asiatique entraîne une accumulation d'acétaldéhyde d'où une moindre dépendance chez ces sujets.
- catalase : voie mineure
- Microsomal Ethanol Oxidating System MEOS ou CYP2E1, qui entre en action en cas d'alcoolisme chronique et qui est responsable de la tolérance.
Formation de tetrahydroisoquinoléines ou TIQ qui interagissent avec les récepteurs aux opiacés.
Interactions
Potentialisation des effets des autres sédatifs.
Potentialisation des effets ulcérogènes des AINS.
Effet antabuse avec le disulfiram, griséofulvine, kétoconazole, métronidazole, procarbazine tolazoline, trichloéthylène, furazolidone, et certains champignons de type coprin, bolets.